Formulaire


Merci de fournir le plus de précisions possible sur le produit, sa date et son lieu d’achat. Ces informations sont indispensables pour procéder à une enquête. Dans la mesure du possible, merci de nous transmettre également tous les documents susceptibles d’y contribuer et en particulier des photographies du produits.

Les champs comportant une étoile (*) sont obligatoires.

VOS COORDONNÉES 

IDENTITÉ DE LA PERSONNE BLESSÉE 

PRODUIT EN CAUSE 

DESCRIPTION ET CONSÉQUENCES DE L’ACCIDENT OU DU RISQUE CONSTATÉ 

DÉMARCHES EFFECTUÉES 

PIÈCE-JOINTE 


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